1月6日，国家卫生健康委医政医管局在北京举行了“2018年度改善医疗服务典型经验交流会

”。会上，我院开发的“手机端腹膜透析患者随访管理系统”荣获“改善医疗服务典型案例”奖并作大会交流。

  据介绍，“手机端腹膜透析患者随访管理系统”由我院肾内科（南）、护理部（南）和信息处共同开发，针对腹膜透析患者相对分散、及时随访难度大、服务可及性低的管理痛点、难点，以微信服务号为依托，具备远程随访、科普宣教、诊疗痕迹管理等功能，大大提升了腹透患者的管理效率和安全程度。

目前，这一项目已覆盖腹膜透析患者300余人，运行以来使患者短期并发症发生率降低50%，并已初步形成区域性终末期肾脏病腹膜透析治疗综合管理体系。日后，我院将在建立腹膜透析患者区域性管理体系的基础上扩展至更多慢病患者，有望为慢病管理探索提供可借鉴、可复制的经验及模式。

（通讯员/信息处 傅春瑜）

项目案例

 

简而优——解决郊区及异地患者随访难题

腹透患者纪某来自江苏，她在当地置管后出现腹透液引流不畅。不愿接受血透治疗的她赶到我院寻求帮助。肾内科医生为其诊疗后，判断为腹透管位置不当，需要拔除并重新置管，处理后当天腹透液即引流通畅。术后五天，患者顺利出院，回到当地的腹透中心进行随访和治疗。

作为一位刚刚开始居家腹透治疗的“新”患者，对于透析的操作、自我管理、饮食、用药、随访定然存在很多疑问和担忧。患者出院一月后，根据中心的患者管理流程，主管护士致电患者提醒她来院做腹膜平衡试验，进而调整后期治疗方案。秉着对我们的信任，患者不远千里再次回到我们医院。而这次，我们不仅帮她完成了伤口和透析质量的评估，还送给她一个“惊喜”：“移动互联网慢病管理手机端腹膜透析患者随访管理系统”。

经过护士的指导，纪某了解到原来即使远在他乡，只要通过一部智能手机登陆“手机端腹膜透析患者随访管理系统”就能与腹透医护进行直接沟通，上传每日透析数据，及当地检验检查报告，让医护实时了解自己的透析状况。这样，即使在异地，也能享受来自上海先进、专业的医疗服务，从而大大减少了往返时间，交通成本。她的焦虑和不安，被彻底打消了。

 

全而精——解决患者全程自我管理难题

松江患者陆某某在去年被初步诊断为尿毒症，在很长一段时间内，他排斥所有的肾脏替代疗法，情绪异常低落。在医护人员的悉心开导和宣教下，他重拾信心，决定接受腹透治疗。但腹透之后，还能像原来那样上班吗？能像以前那样吃、娱乐，生活吗？透析液怎么搬到家里？这一系列新的问题又出现在了患者心中。

手机端腹膜透析患者随访管理系统打消了他的疑虑，打开系统页面，图文并茂，影像视频的多媒体宣教内容一触即达。尿毒症是什么？腹透换液操作如何进行？腹透患者怎么吃？能不能工作？从操作护理到自我管理，从营养贴士到衣食住行，有了丰富的知识储备。同时腹膜透析液提供配送到家服务，可以随时查询物流状况，知道透析液送到哪里了。这样一来，治病、生活两不误。

带着积极的心态，患者开始了居家透析治疗。五个月后，系统通过门诊配药记录捕捉到“贫血药物配药量与贫血参数不成正比“这一异常 ，即刻发出预警，医护人员第一时间通知患者前往医院随访就诊，并为患者处方贫血药物，提醒规律用药，预防并发症。患者随访时感慨道，“你们这个平台真厉害，这种蛛丝马迹都被捉到了。”