近日，我院接诊了一位冠状动脉三根主要分支全部严重堵塞的患者，且有心梗、脑出血病史及慢性阻塞性肺病等病史，体内循环几乎“一触即溃”。在我院心内科、急诊危重病科、心脏及大血管外科等多学科合作下，成功为其实施了院内首例体外膜肺氧合（ECMO）支持下的冠脉介入治疗，并首次在术后顺利将患者在留置ECMO的状态下从导管室转运至ICU。本次手术的实施，一方面为ECMO支持下的复杂高危冠脉病变患者介入治疗提供了成功经验；另一方面，也为日后院内ECMO留置患者的顺利转运及院内外ECMO远程转运打下了坚实基础。

今年65岁的刘先生（化名）是一位两次脑出血后长期卧床的患者，同时还患有陈旧性下壁心梗和慢性阻塞性肺病。近日，他因胸闷、胸痛来到我院心内科就诊，赵军礼副主任医师接待了他。经冠脉造影检查发现，刘先生的冠状动脉病变非常严重，主要血管均发生严重狭窄甚至闭塞：其中右冠状动脉严重扭曲钙化、血管近段慢性完全闭塞，前降支近中段严重狭窄达95%，回旋支细小伴重度狭窄，基本上就是靠一根随时要堵塞的前降支维持生命，亟需立刻接受治疗。

摆在心内科团队面前的治疗方案有两种，一是施行外科搭桥术，二是冠心病介入治疗（PCI）。该患者冠脉病变SYNTAX评分47分，研究报道两种方案四年存活率类似。常规介入治疗风险极大，如果先处理右冠状动脉，由于右冠状动脉近段慢性完全闭塞、伴有扭曲钙化，打通血管的概率非常低，并且至始至终要保证术中前降支的通畅；如果先做前降支，等同于处理无保护左主干病变，由于前降支狭窄程度达到95%，万一球囊扩张中断血流导致心跳骤停，或者支架置入术后出现无复流等任何意外，抢救成功的可能性微乎其微。

如果在体外膜肺氧合（ECMO）支持下进行PCI手术，即便在手术中发生循环崩溃，也可在ECMO支持下救治，但ECMO的使用需要抗凝，会增加脑出血的风险，这是术中需要解决的关键问题。这就要求以最快的速度、最熟练的技术、最小的肝素剂量完成手术，对主刀医生提出了严峻的挑战。最终，在心内科主任刘少稳教授的支持下，团队制定了详细的手术预案及应急措施，决定为刘先生实施ECMO支持下的介入治疗。

紧要关头，心内科副主任医师赵军礼立刻联系急诊危重病科主任王瑞兰教授，请求协助进行ECMO支持治疗。为保障介入手术的顺利进行，在我院医务处的组织协调下，心内科、急诊危重病科ECMO团队、心外科共同讨论，设计治疗方案，并对术中可能发生的各种情况制定好应急方案。ECMO支持治疗需要使用肝素钠抗凝，冠脉介入治疗同样需要使用肝素钠抗凝，而抗凝过程中存在引发脑出血并发症的风险，对于既往曾有两次脑出血病史的刘先生来说，风险就更高了。为避免患者在术中出现脑出血并发症，以保证手术的成功进行，心内科导管室介入治疗团队和重症监护室ECMO团队在术前进行充分讨论，设定严密的药物使用方案，尽可能降低脑出血的风险。ICU护士长张琦也事先到导管室了解手术室具体环境，提前制定好ECMO设备的布置方案，调整相关管路、接口等，并与导管室的手术护士充分沟通、协调，做好术中衔接的各项准备工作。

7月11日上午，导管室护士长笃铭丽、CCU护士长叶磊带领导管室工作人员迅速做好术前准备。急诊危重病科副主任田锐、副主任医师谢晖、心脏及大血管外科副主任医师杨迪成耗时约40分钟，为刘先生顺利完成ECMO预充及管路置入。ECMO上机后可能导致心脏的血液供应减少，进而引起心脏的缺血再灌注损伤，出现心肌顿抑现象，只有迅速进行冠脉介入治疗，才能减少这种缺血再灌注损伤。团队之间的相互协作、紧密配合显得尤为重要，在ECMO置管完成的几乎同一时间，心内科副主任医师赵军礼及助手刘北医师按事先准备的最优方案在20分钟内迅速完成了PCI手术，以最低剂量的肝素将脑出血风险降到最低。手术过程中，ECMO团队在一旁时刻观察着患者的生命体征变化，为介入手术保驾护航。心脏及大血管外科杨迪成副主任医师也守护在旁，随时应对可能出现的意外状况。

据介绍，在ECMO支持下进行冠心病高危复杂手术介入治疗在国际上已相对普遍，但国内开展较少，我院此次手术尚属院内首例。随着社会老年龄化的加深，高危复杂的冠心病患者越来越多，在ECMO支持下，复杂高危冠脉病变患者的介入治疗风险将大大降低，且疗效佳、预后好，患者生活质量明显提高，随着这一治疗模式的普及，更多的患者将由此获益。

ECMO带机转运，凸显多部门协作综合实力

手术虽然成功了，但考虑到患者术后短时间内心功能无法恢复正常，需要继续予以ECMO辅助，维持血压和循环稳定，这就需要在不脱离ECMO的情况下将患者从导管手术室转运到ICU密切监护。

这是我院首次进行的留置ECMO患者转运，急诊危重病科主任王瑞兰教授团队为此做了充分的准备。手术当天的上午7点多，ICU护理部已经提前踩点、培训，带着相关设备仪器预先模拟演练了整个转运过程，并与导管室护理团队、医务处、后勤保障处等进行充分沟通、协调，保证转运过程的顺畅性和安全性。

手术结束后，急诊危重病科团队对患者身上置管部位、切口等进行严格消毒、覆盖，做好严密防护措施后，在3名医师、3名护士和2名护工的护送下，患者连同呼吸机、ECMO设备（包括血泵、水箱、氧气供应设备）、输液泵等，一路通过走道、电梯，耗时20分钟左右安全达到ICU。患者将在ICU接受无脑出血、肾功能衰竭、术后感染、下肢静脉血栓等并发症和生命体征的密切监护。

在经过一天的ECMO循环支持后，刘先生各项体征均平稳，经急诊危重病科与心内科团队共同对患者病情进行充分评估后，7月12日下午，维持了28小时的ECMO设备后顺利撤除，刘先生的心脏开始担负起维持自身血流动力的任务。截至发稿时，刘先生已恢复意识，没有出现发热等异常，顺利转入心内科普通病房，将于近日康复出院。

据急诊危重病科谢晖副主任医师介绍，市一医院从2015年开展首例ECMO治疗至今，已经帮助过35位患者进行辅助ECMO治疗，医护人员都具备了较为丰富的经验。而ECMO转运不仅需要医务人员具备深厚的专业技术知识和应急处置能力，对医疗资源调配、部门协作等方面也要求极高，是多学科、多部门合作救治急危重症患者能力的体现，也是医院综合实力的彰显，此次院内ECMO留置患者的顺利转运为后续开展院内外ECMO上机、远程转运铺下了坚实的基础。

（通讯员/心内科 赵军礼 急诊危重病科 王瑞兰 谢晖 张琦）